KFF Health News senior correspondent Arthur Allen discussed the fragility of our vaccine infrastructure on The Atlantic’s “Radio Atlantic” on Dec. 5.

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• Read Allen’s “Scientists Fear What’s Next for Public Health if RFK Jr. Is Allowed To ‘Go Wild’”

KFF Health News contributor Andy Miller discussed U.S. obesity rates on WUGA’s “The Georgia Health Report” on Nov. 29.

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KFF Health News senior correspondent Julie Appleby discussed how Wisconsinites can get health insurance from the federal marketplace on Wisconsin Public Radio’s “Wisconsin Today” on Nov. 15.

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• Read Appleby’s “What’s New and What To Watch For in the Upcoming ACA Open Enrollment Period”

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Los cambios no autorizados en los planes médicos de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) parecen haberse reducido en las últimas semanas: reguladores federales informaron que hay menos quejas de los consumidores.

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), que supervisan ACA, atribuyen esta reducción a las medidas adoptadas para prevenir problemas de inscripción y cambios de planes, que ya habían generado más de 274,000 quejas hasta agosto.

Ahora, el período anual de inscripción abierta de ACA, que comenzó el 1 de noviembre, plantea una prueba en el mundo real: ¿lograrán estos cambios frenar el fraude perpretado por agentes o corredores deshonestos sin ralentizar demasiado el proceso de inscripción o reducir el número total de inscripciones para la cobertura de 2025?

“Realmente tienen que caminar por una cuerda floja”, dijo Sabrina Corlette, codirectora del Centro de Reformas de Seguros de Salud de la Universidad de Georgetown. “Cuanto más se endurecen las medidas para prevenir el fraude, más barreras podrían existir que inhiban la inscripción de quienes necesitan la cobertura”.

En julio, los CMS anunciaron que ciertos tipos de cambios de póliza, particularmente aquellos en los que el agente no está “afiliado” al plan existente, enfrentarán requisitos adicionales, como una llamada tripartita con el consumidor, el corredor y un representante del centro de llamadas de cuidadodesalud.gov.

En agosto, la agencia prohibió a dos de unas doce plataformas privadas de inscripción en línea conectarse con cuidadodesalud.gov debido a preocupaciones relacionadas con cambios indebidos de planes. Además, los CMS suspendieron a 850 agentes sospechosos de participar en cambios no autorizados de planes dentro de los mercados de seguros de salud de ACA.

Sin embargo, estas medidas podrían agregar complejidad al proceso de inscripción y hacerlos más lento. Por ejemplo, un consumidor podría tener que esperar en “fila” para realizar una llamada tripartita o buscar un nuevo agente porque el anterior fue suspendido.

“Empiecen rápido”, recomendó Ronnell Nolan, presidenta y directora ejecutiva de Health Agents for America, una organización profesional de corredores de seguros.

Mientras tanto, algunos reportes sugieren que entidades deshonestas ya están encontrando formas de eludir las protecciones contra el fraude implementadas por CMS.

“La realidad es que el fraude y el abuso aún están ocurriendo”, dijo Nolan.

Los corredores ayudan a la mayoría de las personas que se inscriben activamente en planes de ACA y reciben una comisión mensual de las aseguradoras por sus esfuerzos.

Los consumidores pueden comparar planes o inscribirse ellos mismos en línea a través de los sitios web del mercado federal o estatal. También pueden buscar ayuda de asistentes, a veces llamadas navegadores, quienes están certificados pero no reciben comisiones.

Bajo “encuentren ayuda local” en el sitio federal y en los de los mercados estatales, los consumidores prueben encontrar a corredores o navegadores locales.

Los CMS afirman que han “ampliado las operaciones de apoyo” en sus centros de llamadas del mercado federal cuidadodesalud.gov, los cuales están abiertos las 24 horas del día, anticipando una mayor demanda de llamadas tripartitas.

Según Jeff Wu, subdirector de políticas del Centro de Información y Supervisión de Seguros para Consumidores de los CMS, se esperan “tiempos de espera mínimos”.

Wu aclaró que estas llamadas tripartitas solo son necesarias cuando un agente o corredor que no está asociado con la inscripción de un consumidor desea modificarla o finalizar su cobertura. No aplican para personas que buscan cobertura por primera vez.

Los navegadores, que cuentan con una línea telefónica directa al mercado federal, pueden asistir en estas llamadas tripartitas si es necesario.

El problema de los cambios no autorizados no es nuevo, pero se intensificó durante la temporada de inscripción abierta del año pasado.

Los corredores culpan en gran parte de este problema a la facilidad con la que agentes deshonestos pueden acceder a la información de ACA en el mercado federal, necesitando solo el nombre, la fecha de nacimiento y el estado en donde vive la persona. Aunque los reguladores han trabajado para limitar este acceso, no han implementado lo que algunos grupos de agentes consideran necesario: la autenticación en dos pasos, que podría requerir un código que los consumidores recibirían en su teléfono móvil.

Estos cambios no autorizados pueden causar una serie de problemas para los consumidores, desde deducibles más altos hasta la inclusión en redes que no incluyen a sus médicos o hospitales preferidos. Algunas personas han recibido facturas de impuestos cuando pólizas no autorizadas venían con créditos para pagar las primas para los cuales no calificaban.

Los cambios no autorizados plantearon una responsabilidad política para la administración Biden, una mancha en dos años de inscripciones récord en ACA.

La práctica generó críticas de legisladores de ambos partidos; los demócratas exigieron más supervisión y castigo a los agentes deshonestos, mientras que los republicanos dijeron que los intentos de fraude fueron alimentados por las medidas de la administración Biden que permitieron subsidios de primas más generosos y períodos de inscripción especiales.

El destino de esos subsidios mejorados, que expirarán, lo decidirá el Congreso el próximo año cuando la administración Trump tome el poder. Pero las primas y los subsidios que vienen con los planes 2025 en los que las personas se están inscribiendo ahora permanecerán vigentes durante todo el año.

Las medidas adoptadas este año para frustrar las inscripciones no autorizadas se aplican al mercado federal, utilizado por 31 estados. Los estados restantes y el Distrito de Columbia tienen sus propios sitios web, y muchos de ellos cuentan con capas de seguridad adicionales.

A pesar de la controversia, los CMS dicen que sus esfuerzos están funcionando, destacando una disminución del 30% en las quejas.

La agencia también informó una reducción del 90% en el número de veces que el nombre de un agente fue reemplazado por otro, lo que indica que ahora es más difícil para los agentes rivales robar clientes para obtener las comisiones mensuales.

No obstante, algunos grupos de agentes critican que algunos de los 850 agentes suspendidos no tuvieron oportunidad de responder a las acusaciones antes de ser sancionados. “Habrá agentes y corredores suspendidos sin un debido proceso”, dijo Nolan. Según estos grupos, implementar la autenticación en dos pasos sería más efectivo que las medidas actuales. “Estamos saltando tantos obstáculos que no estoy segura de que vayamos a sobrevivir”, concluyó Nolan.

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Medicare officials are pushing back against a federal watchdog’s call to crack down on home visits by Medicare Advantage health plans — a practice the watchdog says may waste billions of tax dollars every year.

In late October, a Health and Human Services inspector general audit found that the insurers pocketed $7.5 billion in 2023 from diagnosing health conditions that prompted no medical services — about $4.2 billion of it through the health assessments done in patients’ homes.

Assistant Inspector General Erin Bliss told me the plans are raking in billions of dollars without providing any treatment for medical conditions the plans flagged during the visits, including serious diseases such as diabetes and major depression.

But the power to curb billing tied to home visits rests with regulators at the Centers for Medicare and Medicaid Services, who appear unmoved by the OIG’s criticism.

In a statement to KFF Health News by spokesperson Alexx Pons, CMS said it “appreciates the OIG’s review in this area” and will keep studying the issue.

In a formal response published in the audit report, CMS said it disagreed with the watchdog’s call to restrict use of home health assessments in computing how much to pay health plans. People on Medicare “should have access to care that is appropriately provided in the home setting,” CMS wrote.

That’s just fine with the insurance industry. The OIG drew “inaccurate conclusions,” said Heather Soule, a spokesperson for UnitedHealthcare. The insurer is the largest Medicare Advantage contractor and accounted for about two-thirds of the payments tied to home visits and related data mining of patient files cited in the audit.

The home visits are “among the most comprehensive and thorough assessments of a patient’s health and physical environment available in the health-care system, helping to identify and drive needed follow-on care for the vast majority of the patients with whom we engage,” Soule said in the statement.

Medicare Advantage plans serve more than 33 million Americans, more than half of the people eligible for Medicare.

Government spending on the program, which is dominated by a handful of private health insurance companies, is expected to hit $462 billion this year. The industry argues that most Medicare Advantage enrollees are satisfied with the care they receive and typically pay less out-of-pocket than those enrolled in original Medicare.

But critics of the program point to years and years of federal audits, whistleblower lawsuits and other investigations revealing that many health plans exaggerate how sick patients are to boost their payments.

This article is not available for syndication due to republishing restrictions. If you have questions about the availability of this or other content for republication, please contact NewsWeb@kff.org.

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KFF Health News contributor Andy Miller discussed the Trump presidency and health care on WUGA’s “The Georgia Health Report” on Nov. 8.

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• Read Stephanie Armour’s “Trump’s White House Return Poised To Tangle Health Care Safety Net”

KFF Health News correspondent Brett Kelman discussed dental implants on KCBS on Nov. 4.

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• Read Kelman’s “Dentists Are Pulling ‘Healthy’ and Treatable Teeth To Profit From Implants, Experts Warn,” with reporting from Anna Werner, CBS News

KFF Health News California correspondent Christine Mai-Duc discussed an abortion clinic lawsuit on KCBS on Oct. 31.

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• Read Mai-Duc’s “‘A Pressure Campaign’: Beverly Hills Settles After Allegedly Blocking Abortion Clinic”

KFF Health News South Dakota correspondent Arielle Zionts discussed the Purchased/Referred Care program for Native American patients on “Native America Calling” on Oct. 24.

• Click here to hear Zionts on “Native America Calling”
• Read Zionts’, “Patients Suffer When Indian Health Service Doesn’t Pay for Outside Care,” with reporting from Katheryn Houghton

KFF Health News senior fellow and editor-at-large for public health Céline Gounder shared tips for preventing cardiovascular disease on CBS’ “CBS Mornings” on Oct. 24. Gounder also joined “CBS News 24/7” to discuss McDonald’s Quarter Pounder hamburgers linked to an E. coli outbreak and “CBS Mornings” to discuss a frozen waffle recall due to a potential listeria contamination, both on Oct. 22.

• Click here to watch Gounder on “CBS Mornings” on Oct. 24
• Click here to watch Gounder on “CBS News 24/7” on Oct. 22
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Este año, California ha dado el último paso para abrir el Medi-Cal, su programa de Medicaid, a todos los residentes que reúnan los requisitos, independientemente de su estatus migratorio.

Es una expansión significativa para un programa de protección social que ya de por sí es masivo.

El gasto anual de Medi-Cal asciende actualmente a  $157.000 millones, con los que atiende a unos 15 millones de residentes de bajos ingresos, más de un tercio de los californianos.

De ellos, aproximadamente 1.5 millones son inmigrantes que viven en Estados Unidos sin papeles, y su acceso a servicios de atención médica representa un costo estimado de $6.4 mil millones, según el Departamento de Servicios de Atención Médica.

Estos inmigrantes se han ido sumando al programa poco a poco, a medida que el estado fue eliminando el requisito de residencia legal. Primero, en 2016, se incluyó a los niños. En 2020, a los jóvenes de 19 a 25 años. En 2022, a las personas de 50 años o más. Finalmente, desde enero, a todos los adultos restantes.

Los defensores de los inmigrantes aplauden el aumento de personas inscriptas en el seguro público de California y elogian al estado por haber ampliado Medi-Cal y logrado que la tasa de personas sin cobertura médica bajara a un mínimo histórico de 6.4%.

Sin embargo, los proveedores de servicios de salud y los hospitales advierten que el estado no ha ampliado adecuadamente el número de profesionales ni ha aumentado lo suficiente los pagos de Medi-Cal. Por esta situación, algunos afiliados tienen problemas para encontrar prestadores de salud que los atiendan en plazos adecuados o directamente se quedan sin ninguna atención médica.

“La cobertura no significa necesariamente acceso”, afirmó Isabel Becerra, consejera delegada y presidenta de la Coalición de Centros de Salud Comunitarios del Condado de Orange, durante una cumbre sobre política sanitaria, el 2 de octubre en Los Ángeles. “Existe una escasez de profesionales de salud. Todos estamos luchando por recibir atención médica. Estamos compitiendo entre nosotros para conseguir que los médicos nos atiendan”.

Aunque el estado ha aumentado un 87,5% los pagos de Medi-Cal para la atención primaria, de maternidad y servicios de salud mental respecto de lo que paga Medicare, el seguro privado todavía tiende a pagar más, según la California Legislative Analyst’s Office.

Una iniciativa electoral presentada hace poco podría garantizar que los ingresos procedentes de un impuesto sobre los planes de salud gestionados se destinen a aumentar el pago a los proveedores de asistencia sanitaria que tratan a los pacientes de Medi-Cal.

Pero algunos creen que el próximo capítulo para dar cobertura a los inmigrantes requerirá algo más que Medi-Cal.

En 2022, Joaquín Arámbula, miembro de la Asamblea estatal por el Partido Demócrata, presentó un proyecto de ley en este sentido. Proponía que los aproximadamente 520.000 residentes indocumentados sin seguro que ganaran más del 138% del nivel federal de pobreza pudieran solicitar cobertura sanitaria subvencionada por el estado a través de Covered California, el mercado de seguros de salud estatal. Sin embargo, el proyecto de ley no avanzó en el comité este año.

La nueva entrega de la serie “Faces de Medi-Cal” muestra cómo Medi-Cal ha impactado en la vida de sus nuevos afiliados.

Entre ellos, Vanessa López Zamora, que por fin está recibiendo tratamiento para su hepatitis y cirrosis, pero tiene problemas para ver a un gastroenterólogo cerca de su casa; Douglas López, un trabajador de un parque de atracciones que atribuye la cobertura dental a la mejora de su bienestar; y Daniel García, que sufre de gota, pero ha renunciado a la búsqueda de un proveedor de atención primaria.

Todos ellos hablaron con KFF Health News luego de comenzar a ser beneficiarios de Medi-Cal.

“Empecé a sentirme mal hace mucho tiempo”

En marzo, el estómago de Vanessa López Zamora se había hinchado tanto que parecía que estaba embarazada. Había estado dolorida y vomitando durante días.

López Zamora contó que fue al servicio de urgencias de su localidad, el Kaweah Health Medical Center, pero no había ningún especialista disponible. Así que la mujer, de 31 años, fue trasladada en ambulancia a Adventist Health Bakersfield, a unas 80 millas de su casa en Visalia.

Contó que allí, los médicos le diagnosticaron hepatitis A y C y cirrosis, y le explicaron que eso le había causado lesiones internas en el hígado y el esófago.

Vanessa pasó cuatro días en el hospital y, para recibir tratamiento adicional, la remitieron a un gastroenterólogo, al que puede ir como nueva beneficiaria de Medi-Cal. Esta es una opción que no podía permitirse en el pasado, cuando tenía dolores de estómago y náuseas.

“Ha sido un proceso muy largo porque empecé a sentirme mal hace mucho tiempo”, dijo López Zamora, que trabaja como contable en una emisora de radio local de Visalia, en el valle de San Joaquín. “Mis hijas son muy pequeñas, y si no consigo el tratamiento necesario, no sabré cuánto tiempo me queda”, se lamentó.

López Zamora, que llegó a California desde Ciudad de México cuando tenía 8 años, está agradecida por la atención que recibió inicialmente.

Pero también está frustrada.

El gastroenterólogo al que la derivó el hospital está en Bakersfield y para Zamora es difícil ir: no conduce, y no puede viajar a otra ciudad.

El acceso limitado a especialistas —desde gastroenterólogos hasta cardiólogos— ha sido durante mucho tiempo un desafío para muchos pacientes de Medi-Cal, especialmente los que viven en zonas rurales o en regiones donde hay escasez de proveedores de salud.

El Valle de San Joaquín, donde vive López Zamora, tiene la menor oferta de especialistas del estado, según la California Health Care Foundation.

Michael Bowman, vocero Anthem Blue Cross, el plan de Medi-Cal de López Zamora, dijo en un correo electrónico que Anthem tiene una amplia red de especialistas que atienden a los beneficiarios de Medi-Cal, incluyendo más de 100 gastroenterólogos en un radio de 20 millas alrededor de Visalia.

López Zamora está tratando su cirrosis con medicamentos y dieta, pero en agosto su gastroenterólogo de Bakerfield descubrió signos de una condición precancerosa en el estómago.

Ella dijo que está buscando un especialista que atienda más cerca de su casa. Por ahora, su madre debe tomarse el día en el trabajo para llevarla a las citas médicas. Si no, toma el autobús.

López Zamora intentó utilizar el transporte proporcionado por Medi-Cal, pero se quedó varada en el hospital. Y ha tenido que cambiar dos veces de cita.

“Me llevaron, pero no me pudieron traer de vuelta porque no encontraban un Uber”, explicó.

Un proceso muy sencillo

Medi-Cal proporcionó a Douglas López el tratamiento dental que no podía costear.

En 2022, este hombre de 33 años ganaba el salario mínimo como trabajador de limpieza en un parque de atracciones. El plan de emergencia de Medi-Cal en el que se había anotado sólo cubría extracciones de urgencia.

Ese año, López experimentó un dolor agudo en las muelas de atrás cuando comía sus queridas bolitas de caramelo de coco y tamarindo de su Guatemala natal.

Un dentista le dijo que necesitaba varias obturaciones y tres endodoncias. Empezó el tratamiento, pero las facturas se fueron encareciendo: $150 la primera sesión, luego $200 y después $300.

“No podía permitírmelo”, recordó López, que vive en Fullerton. “Tenía que pagar el alquiler y la comida”.

Preocupado por perder los dientes, dejó de comer cualquier cosa que le causara dolor.

En enero, cuando el estado amplió la elegibilidad para el seguro a los residentes sin papeles de entre 26 y 49 años, el condado de Orange inscribió automáticamente a López en el plan Medi-Cal de Molina Healthcare. La cobertura transformó su atención, dijo.

Desde entonces, ya vio a un dentista seis veces. Le hicieron una limpieza, tres endodoncias, dos obturaciones y radiografías. Y Medi-Cal ha pagado la factura.

La experiencia de López contrasta con la de muchos otros beneficiarios, que luchan por obtener la atención que necesitan. El Centro de Investigación de Políticas de Salud de UCLA descubrió que el 21% de los dentistas de California vieron pacientes de Medi-Cal de todas las edades, según datos de 2019 a 2021.

Sin embargo, a menudo esos dentistas limitan el número de pacientes de Medi-Cal que reciben; entonces, solo el 15% de los adultos inscritos podrían recibir atención dental en un año determinado.

A López Medi-Cal lo ha ayudado. “Fue un proceso muy sencillo. Estaba muy emocionado porque podía buscar un dentista”, dijo. “Y mi miedo a perder los dientes por no recibir tratamiento desapareció”.

“Algo que ni siquiera puedes usar”

El año pasado, el dolor punzante en el brazo y en el pie que sufría Daniel García se agravó tanto que el hombre de 39 años fue una sala de emergencias.

García padece gota, un tipo de artritis inflamatoria que puede causarle un intenso dolor e hinchazón en las articulaciones. Cuando este año pudo tener la cobertura de Medi-Cal, pensó que por fin podría ir al médico para recibir tratamiento.

Pero el residente del condado de Los Ángeles dijo que no ha sido capaz de encontrar un proveedor de atención primaria que acepte tomar su seguro de Molina Healthcare.

“Es frustrante porque tienes algo que ni siquiera puedes usar”, dijo García, quien tampoco ha podido hacerse un examen físico anual. “He llamado y me dicen que no aceptan mi seguro”.

Molina declinó hacer comentarios sobre el caso de García y no respondió a preguntas sobre su red de atención primaria.

En California, casi 6 millones de personas viven en un total de 611 áreas donde escasea la atención primaria, según un análisis de KFF, que descubrió que el estado necesitaría sumar 881 profesionales para cerrar esta brecha.

García, trabajador de la construcción, dijo que leyó que podía controlar su artritis cambiando sus hábitos alimentarios. Ahora come más sano y ha reducido el consumo de azúcar y de Coca-Cola. En cuanto al dolor, lo alivia con ibuprofeno. Ha renunciado a buscar un proveedor de salud.

Mantener a los pacientes fuera de las salas de emergencias, que pueden ser hasta 12 veces más costosas que la atención primaria, es uno de los argumentos a favor de la expansión de Medi-Cal.

Estudios han demostrado que ampliar la cobertura de salud no solo reduce la cantidad de visitas a emergencias, sino que también aumenta el uso de atención preventiva por parte de los pacientes, según Drishti Pillai, directora de políticas de salud para inmigrantes en KFF.

 “Esto puede ayudar a ahorrar costos de salud, porque no se deja las enfermedades sin atención durante mucho tiempo, lo que podría hacer que su tratamiento se vuelva más complejo y costoso”, explicó Pillai.

Esta historia fue producida por Kaiser Health News, que publica California Healthline, un servicio editorialmente independiente de la California Health Care Foundation.

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KFF Health News has sued the U.S. Department of Health and Human Services Office of Inspector General to compel it to release a range of Medicare Advantage health plan audits and other financial records.

The suit, filed Nov. 12 in U.S. District Court in San Francisco under the Freedom of Information Act, or FOIA, seeks documents from the HHS inspector general’s office, which acts as a watchdog over federal health insurance programs run by the Centers for Medicare & Medicaid Services.

The suit asks for correspondence and other records of contact between HHS officials or their representatives and Medicare Advantage organizations concerning overpayment audit findings and potential financial penalties.

It also seeks records reflecting communication between HHS and CMS officials regarding the government’s policies for recovering overpayments discovered during Medicare Advantage audits, including a controversial decision in January 2023 to limit dollar recoveries for audits dating back a decade or more.

Additionally, the suit seeks copies of government contracts awarded to outside firms that have conducted Medicare Advantage audits, including budgets and performance evaluations, dating to 2020. In these audits, reviewers take a sample of 200 patients from a health plan and determine whether medical records support the diagnoses the government paid health plans to treat.

KFF Health News requested the records in August, but, more than two months later, “no documents, responsive or otherwise, have been produced,” the suit says.

Sam Cate-Gumpert, an attorney with Davis Wright Tremaine, which is representing KFF Health News pro bono in the case, said the information is “critically important to public oversight of government misspending.”

According to the suit, the inspector general’s office has audited the Medicare Advantage program more than three dozen times since 2019, revealing billions of dollars in overpayments.

But government officials have not recouped the overcharges, according to the suit.

The HHS Office of Inspector General “has left taxpayers footing the bill for billions of dollars in overpayments — even though HHS OIG’s primary purpose is to combat fraud and waste in Medicare and other federally funded health programs,” the suit alleges.

“In fact, taxpayers have been forced to pay for the Medicare Advantage program’s wasteful spending twice — first, because of the program itself, and second, because of the costs of the audits, which the government spends millions of dollars to conduct,” according to the suit.

Medicare Advantage, mostly run by private insurance companies, has enrolled more than 33 million seniors and people with disabilities, more than half of people on Medicare.

But the program has faced criticism that it costs billions of dollars more than it should with research showing that many health plans exaggerate how sick patients are to boost payments.

A FOIA lawsuit filed by KFF Health News in September 2019 prompted CMS to release summaries of 90 Medicare Advantage audits revealing millions of dollars in overpayments. As part of a settlement, CMS paid $63,000 in KFF Health News’ legal fees, though it did not admit to wrongfully withholding the records.

The HHS Office of Inspector General had no immediate comment on the suit.

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